キャンペーン内容

キャンペーン内容購買調査に関するアンケートに答えて「個人情報に関する取扱い」に同意の上、送信した場合は用意したプレゼントを提供致します。
プレゼント内容BOXティッシュ　10箱
期間2023年6月1日～2023年6月30日
受付時間9：00～18：00

    下記のアンケートへ回答を御願い致します。
    『 ※ 』は必須項目です。

    お客様情報

    ※

    利用店舗
    ※

    お名前 （漢字でフルネーム）

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    性別
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    メールアドレス

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    TEL
    ※電話番号には『－（ハイフン）』は不要です。
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    郵便番号

    		 ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。 ※郵便番号に『－（ハイフン）』は不要です。
    ※

    都道府県

    		 ※

    市区町村
    ※

    番地

    アパート（部屋番号まで）

    アンケート内容

    ※

    Q１：ガソリンスタンドの利用頻度を教えて下さい。

    ※

    Q２：よく利用するスタンドは決めていますか？

    ※

    Q３：当店を選んだ理由を教えて下さい。

    ※

    Q４：車検はいつもどこを利用しますか？

    ※

    Q５：「Q4」のお店へ車検を依頼する理由を教えて下さい。

    車検証添付

    ※手ブレにご注意ください。

    車検に関する告知・連絡を受け取る

    「個人情報に関する取扱い」を確認の上「同意する」場合は☑を御願い致します。
    ■個人情報に関する取扱い

    ※車検告知は当社提携先へ委託致しています。

    スタッフ入力欄

    ※

    スタッフより記号を聞き、入力をしてください。