キャンペーン内容

キャンペーン内容購買調査に関するアンケートに答えて「個人情報に関する取扱い」に同意の上、送信した場合は用意したプレゼントを提供致します。
プレゼント内容BOXティッシュ 10箱
期間2022年6月1日~2022年6月30日
受付時間9:00~18:00

    下記のアンケートへ回答を御願い致します。
    』は必須項目です。

    お客様情報

    利用店舗
    お名前 (漢字でフルネーム)
    カタカナ(全角で入力ください。)
    性別
    メールアドレス
    TEL
    ※電話番号には『-(ハイフン)』は不要です。
    郵便番号
    ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
    ※郵便番号に『-(ハイフン)』は不要です。
    都道府県
    市区町村
    番地
    アパート(部屋番号まで)

    アンケート内容

    Q1:ガソリンスタンドの利用頻度を教えて下さい。

    Q2:よく利用するスタンドは決めていますか?

    Q3:当店を選んだ理由を教えて下さい。

    Q4:車検はいつもどこを利用しますか?

    Q5:「Q4」のお店へ車検を依頼する理由を教えて下さい。

    車検証添付

    ※手ブレにご注意ください。

    車検に関する告知・連絡を受け取る

    「個人情報に関する取扱い」を確認の上「同意する」場合は☑を御願い致します。
    個人情報に関する取扱い

    ※車検告知は当社提携先へ委託致しています。

    スタッフ入力欄

    スタッフより記号を聞き、入力をしてください。